COTOH FORMULIR PENDAFTARAN JALUR PRESTASI (lokal/Regular) STAIN KEDIRI
22.03
1 Komentar
KEMENTERIAN AGAMA
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI
(STAIN) KEDIRI
Jurusan: l. Ushuluddin,2. Tarbiyah, 3. Syariah
Jln. Sunan Ampel No. 07 Ngronggo Kediri 64173 Telp./Fax. (0354) 689282
FORMULIR PENDAFTARAN
JALUR PRESTASI (lokal/Regular)
Nama Lengkap Peserta : …………………………….…………………………………….....
No.Urut UPS : …………………………..……………....……………………….....
Tempat, Tgl, Lahir : ………………………….……………………………………….....
Nama SMA/SMK/MA/MAK : ……………………………………....………………………….....
Alamat SMA/SMK/MA/MAK : ……………………………………….....……………………….....
: ………………………….................…………………………….....
Alamat Rumah : ………………..........…………………………………………….....
: …………..................…………………………………………….....
: ………..................……………………………………………….....
Nomor Telp. / HP : …………………………..........………………………………….....
Pilihan Program Studi : ………………………….……………………………………….....
Bersamaan ini dilampirkan :
- Surat keterangan rangking l0 besar di kelas untuk Sekolah/Madrasah Negeri dan rangking 5 besar di kelas untuk Sekolah/Madrasah Swasta yang telah dilegalisir oleh
- Kepala Sekolah (Pendaftar Prestasi Akademik);
- Surat Keterangan sedang berada dikelas 12 yang disahkan Kepala Sekolah;
- Copy Piagam Kejuaran yang telah dilegalisir oleh pihak yang berwenang (Pendartar Prestasi Khusus Non Akademik);
- Copy Rapor kelas X (semester I dan 2) s.d. XI (Semester 1) yang telah dilegalisir Kepala Sekolah;
- Copy Akta Kelahiran 1 (satu) lembar;
Pas foto 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar.
…………………………, ………………….2015
Kepala Sekolah, Calon Mahasiswa,
NIP./NIK…………………………….. Tanda tangan dan nama terang
sip markusip...
BalasHapus